sábado, 7 de febrero de 2009

Historia Clinica Electronica

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA


RESUMEN

La historia clínica es una herramienta infaltable en la práctica clínica de los profesionales de la salud. Es un documento que debe contener la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y cono cimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud.
La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio.
El objetivo principal es realizar una revisión narrativa de la literatura actual, tanto nacional como internacional, sobre la implementación, evolución, ventajas y desventajas de la Historia Clínica Electrónica. Se realizó una revisión sistemática utilizando como herramienta principal la red Internet, además de otras fuentes bibliográficas escritas y la asesoría de expertos en el tema.
Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de seguimiento clínico y administrativo. En este trabajo se revisan los aspectos positivos y negativos de la Historia Clínica Electrónica, así como las estrategias para re forzar os primeros y resolver los segundos.
Palabras Clave: historia clínica electrónica, historia clínica


INTRODUCCIÓN

En el contexto legal de los profesionales de la salud, la Historia Clínica es el documento en don de se refleja no sólo la práctica médica, sino también el cumplimiento de los deberes del personal en salud respecto al paciente convirtiéndose en la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional en salud.
Es una herramienta infaltable en la práctica de los profesionales de la salud. Puede definirse como un documento que contiene la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud.[ 1] El profesional debe consignar en una historia clínica individualizada toda la información procedente de su práctica clínica, relativa a un enfermo, y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar la memoria de su actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas; por consiguiente está obligado a extremar el rigor de su contenido, es decir en la historia clínica debe registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente.
La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental. De ahí se deriva su importancia y sus múltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de la vida de un individuo; intentar describir el problema del paciente, orientar la terapéutica, poseer un contenido científico investigativo, adquirir carácter docente,[ 2] ser un importante elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales.[3]
Antiguamente, cuando el médico atendía en forma individual las necesidades del paciente sus historias clínicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban los datos más importantes según su criterio; más adelante cuando aparecen las especializaciones, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de profesionales, lo cual obligó a estructurar la información de manera coordina da.
Dentro del proceso de evolución de la ciencia se debe establecer un programa de mejoramiento continuo en la calidad de los servicios de salud.
A partir de la implementación de la Historia Clínica Electrónica se pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrategias que favorezcan la optimización del servicio.
La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder información contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de personal, forma y espacio de archivar; con la historia clínica electrónica se pretende que muchas de estas dificultades tiendan a desaparecer.
La historia clínica electrónica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya que en los últimos años se ha estado implementando en algunos prestadores de servicios de salud, lo cual hará que en corto tiempo todos ellos la adopten, como una necesidad para permanecer en el sistema.

EVOLUCIÓN DE LA HISTORIACLÍNICA ELECTRÓNICA

En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo electrónico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y orientados a la administración y facturación como base de los sistemas de información.
En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una investigación para construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su sigla en ingles, cuyo propósito fue contribuir al desarrollo e sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los investigadores a recuperar e integrar la información biomédica electrónica de distintas fuentes y facilitar a los usuarios la unión de información de sistemas completa mente diferentes, incluyendo incluyendo registros computados de pacientes (HC), bases de datos bibliográficas, bases de datos y sistemas expertos.[ 4]
En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias electrónicas capaces de conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano, profesionales y administración.
En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En el Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la recolección y procesamiento de datos médicos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales relativos a la salud, conscientes del progreso en la ciencia médica y los avances en la tecnología informática.
En Argentina no existe una legislación que regule la forma en que el médico deba guardar la información; si bien hay cierta jurisprudencia, en don de la justicia falla en contra de los facultativos en los casos donde hay ausencia de inscripción de la información, considerando que sí no está escrito es por que no se hizo, los registros médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y decretos vigentes.[1, 3, 5, 6]
Dentro de las experiencias más importantes destacan fundamentalmente por su magnitud de utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los años 90 comenzó a desarrollar herramientas de cara a conseguir un apropiado Sistema de In formación Sanitario capaz de responder a las necesidades de los tres actores implicados. La historia de salud del ciudadano es única independientemente de donde se produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano. El sistema de información se constituye como una única red sanitaria y no múltiples redes locales. [7]
Tabla 1. Comparación entre la Historia Clínica Tradicional y Electrónica.
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

Inviolabilidad
No puede ser adulterada, por medio de firma digital, inserción de hora y fecha automática y técnicas de Back up adecuadas
Puede llegar a rehacerse total o parcialmente sin poder comprobarlo
Secuencialidad de la information

Garantizada por mecanismos de campos autonuméricos e Inserción de hora y fecha automática
Es difícil si no está previamente foliada, las evoluciones son consecutivas sobre un mis mo papel
Reserva de la información privada del paciente
Garantizada por mecanismos de seguridad informáticos
Garantizada por mecanismos de controll del archivo
Accesibilidad
Utilizable en todo momento o lugar vía internet, wireless y wap
Utilizable en un solo lugar
Disponibilidad
Siempre disponible para cuando se necesite.Todos los que están justificadamente habilitados deben poder acceder a toda la in formación que se requiera para el acto médico, así como para la auditoria, estadísticas, epidemiología, planes de prevención y peritajes legales
Dependiendo de la accesibilidad a los Archivos físicos
Riesgo de pérdida de información
Seguridad garantizada con una correcta política de resguardo de la información (back-up)
Frecuentemente extraviada, posibilidad de microfilmarse
Integridad de la información clínica
La informatización racional garantiza que la información de un paciente no esté atomizada
Frecuentemente se encuentran divida en ser vicios, se suelen abrir varios números de historia clínica para un mismo paciente.
Durabilidad
Permanece inalterable en el tiempo para que su información pueda ser consultada
Sufre deterioro con el tiempo, por su propio uso muchas veces
Legibilidad
Legible
Algunas veces ilegible
Legalidad y valor probatorio
Garantizado por la firma digital y el inserción de hora y fecha automática
Garantizado sí esta bien confeccionada, clara, foliada y completa
Identificación del profesional
Por la firma digital
Por la firma holográfica y el sello con la matrícula
Temporalidad precisa
Garantizada con fecha y hora con Inserción de hora y fecha automática de servidor local y de entidades de certificación de inserción de hora y fecha automática
A veces con fecha y hora
Garantía de la autoría
Identifica en forma inequívoca a quien generó la información mediante la firma digital
Por medio de la Firma manual y sello que a veces suele faltar
Redundancia
Potenciales tratamientos redundantes o reducidos
Incompleta con información duplicada e innecesaria
Errores de consignación
Menor número de errores
A veces inexacta
Estandarización de datos
Ingreso estandarizado de datos
Organizada según necesidad de cada servicio
Costos de personal administrativo
Puede ser operada y buscada por los mismos profesionales que requieren la información.
Requiere personal para el mantenimiento del archivo, (repartir, buscar y ordenar las HC)
Costos de imprenta
No requiere
Es necesario para los distintos formularios que la componen
Costos de papel
Bajo, sólo cuando necesariamente se requiera imprimirla
Alto
Tiempo de Consulta
Más corto
Más largo
Tiempo de búsqueda de evoluciones


Tiempo de búsqueda de estudios complementarios
Más corto
Más largo
Orientaciones en la terapéutica
Se pueden incorporar alertas y reglas informatizadas

Recordatorios y alertas
De fácil implementación

Disponibilidad de los datos para estadísticas
Inmediata
Mediante tediosos procesos
Búsqueda de información de pacientes y separación de datos por distintos ítem
Fácil y accesible
Dificultosa, poco confiable y costosa
Robo de la historia clínica
Imposible si hay una política de seguridad informática confiable de conservación de registros y back up. Si se llegara a perder se puede recuperar del back up
Si se roba o se pierde es imposible de recuperarla
Fuente: Diferencias Comparativas entre la Historia Clínica Tradicional (HCT) y la Historia Clínica Computarizada (HCC)[7]

22 comentarios:

  1. la historia clinica electronica le puede facilitar el trabajo alos profesionales de la salud.
    optimizar una atencion mas completa y una descripcion detallada sobre el estado del paciente y es muy eficaz por que tiene una mayor seguridad.
    vianis chavez
    karen rengifo 11 salud 6 2009

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  2. esta informacion nos parece de caracter muy importante ya que nos dio a conocer la seguridad,la accesibilidad,la agilidad para poder encontrar mejor lo que necesitamos y la privacidad de no ser alterada la historia clinica electronica; esta seria la idea central de lo que entendimos y de el documento.
    Eliana zapata y kelly saldarriaga

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  3. natalia villada y yo (daniela rendon) pensamos que la historia clinica electronica es muy importante por su privacidad... tambien creemos que para la conversión de la HC tradicional a formato digital deben cumplirse algunos requisitos o condiciones, como consecuencia de los conceptos establecidos a escala internacional por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos.6 Dicha institución define tres niveles previos de automatización hospitalaria a la creación y mantenimiento de la HCE. Cuando se habla del nivel 1, se refiere al más elemental, donde la institución hospitalaria posee una o varias áreas automatizadas. El nivel 2 se alcanza en relación con la tecnología utilizada y permite una recuperación visual de la información, mientras que el tercer nivel se considera a partir de la implantación de redes automatizadas en la institución.

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  4. me parece que esto es una muy buena informacion , ya que nos da a conocer la importancia que tiene la historia clinica, tambn creo que la evolucion de esta puede traer mas ventajas ya que se ha desarrollado mas la historia digital ya que se pueden mejorar todos los archivos.el manejo de la historia clinica creo que es muy delicada ya que hay solo personas especializadas y autorizadas para el manejo de esta ,DaNiElA CaRdOnA ViLlAdA 11s6

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  5. Hola Cris, como estas, bueno espero que estes muy bien.
    Nosotras opinamos que esta H.C electronica, es un metodo mas confiable y muy eficaz ya que se puede entender mas fàcilmente y ademas debe de ser mas àgil y mejor para corregir lo incorrecto. Tambièn no se deteriora con el tiempo lo cual es muy bueno por que la mala presentacion de un documento tambien es importante. Para nosotras este ingenio y desarrollo tecnologìco es una herramienta necesaria y muy buena, aunque un defecto que tendria seria que la red de internet se cae con lo que seria mas retardante el servicio. Pero es muy buena...
    Escritoras: *Yissel Vanessa Rendon Noreña
    * Estefania Duque Rojas.
    lo mejor!!! 11 salud 6. cristina que tengas un buen dia. y que pena los dolores de cabeza. mua!!!

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  6. HOLA CRISS..
    Esperamos que te encuentres bien..
    Este documento nos pareció muy completo, es una gran ayuda para desarrollar lo acordado en esta clase ya que nos aclara muchas dudas y de igual podemos afianzar más sobre la HC electronica ya que la tradicional la hemos trabajado en este periodo y no habiamos tenido la oportunidad de entender las principales caracteristicas de la HC electronica.

    tkms..Catalina Bustamante y Camila Duque.
    :)

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  7. la historia clinica es una herramienta fundamentalya que en ella se registran todos los sucesos clinicos del usuario de manera cronologica y detallada.
    Es de vital importancia ya que es un documento legal por eso no debe ser corregido lo que asegura la transparencia en los procesos realizados por el equipo medico.

    laura paola barrientos
    ana maria patiño
    11 salud 6

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  8. la historia clinica electronica ha sido una gran ventaja en el momento de facilitar la informacion al medico, y tener un sistema mas organizado y practico a la hora de ser utilizado.
    kelly madrigal villa
    eliana monsalve pulgarin

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  9. 1.La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio.

    HECHO POR:
    ESTEFANIA LOPEZ OSPINA
    LEIDY RAMIREZ VALENCIA

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  10. Hola cris:
    el documento esta muy bueno y muy completo..., solo esta un poquitico enredado; mas que todo en las ventajas y desventajas puesto que no aclara a cual de los dos tipos de H.C. se refiere y uno tiene que deducirlo(que en su
    mayoria es facil, pero a veces se complica).
    de resto, como ya dijimos nos parece que esta super bueno y te felicitamos porque tambien esta muy bonito, tiene un muy bonito color y esta muy organizado.

    cris te amamos mucho mucho, chieto????
    att: luisa yarce, y jhoselin cristancho la mas bonita. =)

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  11. Nosotras pensamos que la historia clinica electronica es muy completa y facil de manejar ya que por medio de esta se facilita el trabajo de los medicos a la hora de ingresar los datos de un paciente en una consulta, su informacion es mas clara y precisa.

    La historia clinica tiene unos aspectos malos como el robo de informacion por la red pero a la vez esta informacion es muy confidencial que solo personas autorizadas tienen acceso, otro aspecto es que la red se daña mucho y esto dificulta acceder a la historia clinica del paciente.

    La historia clinica electronica es muy importante ya que facilita el orden de los datos y es mas rapido la busqueda de estos.

    Juliana Pineda
    Leyla Aguirre 11S6

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  12. ay, se nos escapo:
    la H.C.electronica nos favorece en muchos sentidos, puesto que es mas organizado, y de mas rapido y facil acceso.
    nos parece mejor que la H.C. escrita, ya que esta, no recibia el trato y la RESTAURACION adecuada y en ocasiones se presentaba incomoda de manejar y olia maluco (jajajaja).

    lo malo de la H.C electronica es que donde se caiga el sistema, se tira todo el trabajo que no ha sido guardado y lo bueno es que no se puede modificar y registra fecha y hora del servidor, para facilitar el trato de la informacion.

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  13. nos paresio que esta muy bien elaborado, muy completo, se alcansa a entender muy bien el documento. y nos quedo muy claro que es una historia clinica elwectronica como esta facilita mas el trabajo para los medicos y ee mas facil para que el usuario lo entienda.
    att: leidy yuliana montoya duque
    ana milea perez quintero
    11-salud-6

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  14. ps tu sabes que somos luisa yarce y yo, la mas linda....chieto??? pofe te teroo musho...chieto??? saludos a valen.

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  15. hola profe !!!!
    nos parecio que el documento estaba muy completo, que nos ayuda a entender un poco mas el concepto tan amplio que tiene la historia clinica y su importancia.
    Tambien los beneficios que trae la historia clinica electronica frente a la confidencialidad y los beneficios que trae esta.
    madeleine y alejandra

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  16. Nos parecio que es en cierto modo una muy buena manera de crear una h.c ya que no hay peligro de que lo que esta consignado alli sea robado o que puedan desaparecer cosas que estan contenidas en esta.
    Pero por otro lado esta tambien posee desventajas como por ejemplo que el usuario tiene asi menos acceso a esta;si se va la luz o se daña el sistema se corre el riesgo de que esa informaciòn se borre.pero en conclusiòn es una forma mas organizada de llevar la h.c ya que no tienen que estar de un lugar a otro.
    ATT:Natalia Ramirez Morales.
    Yurany Ruiz Galeano.

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  17. la historia clinica es muy util pàra el manejo de la informacion del paciente ya que este medio facilita la busqueda de la informacion del paciente es clara ,precisa,rapida y ayuda al medico en su trabajo .esta informacion solo las puede ver personas autorizadas pero esta informacion tambien sepuede robar.
    cindy guerra
    jenny castaño
    11salud6

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  18. es muy interesante haber leido un documento
    tan completo y agradable ya que se notan las ganas de realizarlo.consideramos que el texto da muy buenos conceptos y es muy preciso a la hora de identificar los casos puntuales de las ventajas y desventajas de la H.C fisica y la electronica.
    con este documento afianzamos los conocimientos que tenemos a cerca de estas.
    personalmente pensamos que la h.c es el documento mas importante de cada persona en el cual se halla el resumen de nuestras vidas y por ende requiere la organizacion y toda la seguridad del caso, por lo cual opinamos que la H.C electronica es la mas adecuada ya que le da mas seguridad a los usuarios . la mayor ventaja que tiene la H.C electronica es que no se puedan realizar correcciones obligando asi a que el miembro del equipo de salud deba diligenciar la H.C con entera responsabilidad y rectitud.
    otrade las ventajas que consideramos muy importante es que facilita su manejo para el personal medico, ahorra el espacio donde anteriormente se archivavan las H.C. fisicas y se convierte en una herramienta util y practica. su unica desventaja es que como tiene tanta seguridad se hace un poco mas dificil el acceso a ella para su propietario o familiares encargados.

    por:lennis vanesa palacio
    tatiana fonnegra 11 salud 6

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  19. la historia clinica electronica a nuesto punto de vista es una herramienta muy importante e indispensable para un uso eficaz y profesional, por que esta nos permite acceder mas rapido , a los antecedentes, enfermedades examenes (diasnosticos). que se le han realizado a los usuarios . tambien la h.c electronica nos parece importante, por que nos evita el proceso de archivar , y evitar la perdida de alguna informacion importante comolo son examenes, citas medicas , ordenes de cirugia etc. la h.c electronica nos permite leer con claridad la informacion anexada. MARYURY GARZON SOTO. NATALIA ARBELAEZ MORA. 11S*6.

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  20. hola criss.........
    bien o como la veo jajajaja
    bueno chaoooooo

    att : ps yo kien mas osea tu sabes

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  21. no MENTIRAS crisss vos nos caes hasta bien.....
    ps ahi pasable bn chao no le encontramos sentimos a este mensaje pero bueno, estemos como desocupadas.
    bn chaito y te keremos mucho att ps el duo maravilla danny y naty ( y me saludas a valen )

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  22. me parece super interesante tu comunicado ya que estos temas son los mas interesantes en la salud

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